Borang Pendaftaran Takaful
PruBSN Takaful Enrollment Form
Sila lengkapkan butiran di bawah dengan tepat untuk melancarkan proses permohonan Takaful anda.
1. Maklumat Peribadi
Nama Penuh (Seperti dalam MyKad) *
No. IC *
Tarikh Lahir *
No. Telefon *
Emel *
Alamat Rumah *
Warganegara *
Sila Pilih...
Malaysia
Penduduk Tetap
Bukan Warganegara
Agama *
Sila Pilih...
Islam
Buddhist
Hindu
Kristian
Lain-lain
Tinggi (cm) *
Berat (kg) *
Status Merokok *
Sila Pilih...
Merokok
Tidak Merokok
Rokok / Vape? *
Sila Pilih...
Rokok
Vape
Berapa batang sehari? *
Sudah berapa tahun anda merokok? *
Sudah berapa tahun vape? *
2. Maklumat Pekerjaan
Nama Majikan / Syarikat *
Jawatan *
Keterangan Ringkas Pekerjaan *
Alamat Majikan *
Pendapatan Tahunan (RM) *
3. Maklumat Kewangan & Pembayaran
Nama Bank (Untuk tujuan tuntutan) *
No. Akaun Bank *
Jenis Akaun *
Sila Pilih...
Islamik
Konvensional
Cara Bayaran Sumbangan Bulanan *
Sila Pilih...
Autodebit Akaun
Kad Debit
Kad Kredit
4. Maklumat Penama / Pewaris
Berapa Orang Penama? *
1 Penama (100%)
2 Penama
3 Penama
Penama 1
Nama Penama *
Hubungan *
Peratusan (%) *
Penama 2
Nama Penama *
Hubungan *
Peratusan (%) *
Penama 3
Nama Penama *
Hubungan *
Peratusan (%) *
5. Rekod Kesihatan & Kemasukan Wad
Pilih "Tiada" jika anda tidak mempunyai sebarang rekod penyakit atau kemasukan ke wad sebelum ini.
Jumlah Rekod untuk Diisytiharkan *
Tiada
1 Rekod
2 Rekod
3 Rekod
Rekod Kesihatan 1
Penyakit Dihidapi *
Diwadkan di hospital mana? *
Berapa hari di dalam wad? *
Jenis Rawatan (Ubat-ubatan / Pembedahan / Implan) *
Status Terkini *
Sila Pilih...
Sudah pulih sepenuhnya
Masih mendapatkan rawatan susulan
Rekod Kesihatan 2
Penyakit Dihidapi *
Diwadkan di hospital mana? *
Berapa hari di dalam wad? *
Jenis Rawatan (Ubat-ubatan / Pembedahan / Implan) *
Status Terkini *
Sila Pilih...
Sudah pulih sepenuhnya
Masih mendapatkan rawatan susulan
Rekod Kesihatan 3
Penyakit Dihidapi *
Diwadkan di hospital mana? *
Berapa hari di dalam wad? *
Jenis Rawatan (Ubat-ubatan / Pembedahan / Implan) *
Status Terkini *
Sila Pilih...
Sudah pulih sepenuhnya
Masih mendapatkan rawatan susulan
6. Sejarah Kesihatan Keluarga (Penyakit Keturunan)
Adakah dikalangan keluarga terdekat (ibu, ayah atau adik-beradik kandung) disahkan menghidapi penyakit keturunan atau penyakit kritikal (contoh: darah tinggi, kencing manis, kegagalan buah pinggang, serangan jantung, kanser atau lain-lain)? Jika ada, sila nyatakan di bawah.
7. Sejarah COVID-19
Pernahkah anda disahkan positif COVID-19? *
Sila Pilih...
Ya
Tidak
Berapa kalikah anda disahkan positif COVID-19? *
Sila nyatakan bulan dan tahun disahkan positif (BB/TTTT) *
Tahap COVID-19? *
Sila Pilih...
1
2
3
4
5
Pernahkah anda dimasukkan ke hospital untuk sebab ini? *
Sila Pilih...
Ya
Tidak
Jika Ya, apakah rawatan yang telah dijalankan? *
Sila Pilih...
Bantuan Alat Pernafasan
HDU, ICU, ITU, CCU
Ubat Anti-Viral
Kuarantin di Wad atau Pusat Kuarantin
Adakah anda sedang mengalami sebarang kondisi sekarang disebabkan oleh COVID-19? *
8. Dokumen Sokongan
📸 ARAHAN PENTING:
Sebagai pengesahan keselamatan identiti, sila sediakan gambar-gambar berikut untuk dihantar
di dalam ruang chat WhatsApp
selepas anda menekan butang Hantar di bawah:
Gambar MyKad (Muka Depan)
Gambar MyKad (Muka Belakang)
Gambar Selfie anda memegang MyKad
*Nota:
Langkah penyerahan gambar MyKad dan swafoto (selfie) ini adalah sebahagian daripada proses mandatori
eKYC (Electronic Know Your Customer)
bagi tujuan pengesahan identiti secara digital yang selamat dan sah di sisi undang-undang.
→ Ketahui lebih lanjut mengenai polisi eKYC di portal rasmi Bank Negara Malaysia (BNM)
Hantar Permohonan Melalui WhatsApp →
